FUNCȚIONAREA COGNITIVĂ EXECUTIVĂ LA ELEVII CU ADHD

1. FUNCŢIONARE EXECUTIVĂ ŞI ADHD:
Tulburarea de atenţie şi hiperactivitate (ADHD) sau sindromul hyperkinetic (HKD) este o tulburare de dezvoltare caracterizată printr-un patern extrem, pervaziv şi persistent de inatenţie, impulsivitate şi hiperactivitate. ADHD are un impact major asupra dezvoltării, afectează funcţionarea în domenii diverse: academic, social, emoţional. (Dobrean, 2009)
Conform Manualului de Diagnostic al Tulburărilor Mentale şi de Comportament sunt trei tipuri de ADHD: tipul combinat, tipul predominant neatent şi tipul predominant hiperactiv-impulsiv. (DSM IV, 1994)
Funcţionarea Cognitivă Executivă (ECF) – termen înrudit cu atenţia executivă – este definită ca un construct implicat în planificarea, iniţierea şi reglarea comportamentului orientat spre un scop. Abilităţile subsumate acestui construct includ control atenţional, gândire abstractă, flexibilitate cognitivă, planificare strategică, secvenţierea răspunsurilor, generarea de ipoteze şi memoria de lucru. (Cîrneci, 2000)
Funcţiile executive nu se referă la procese cognitive bazale cum ar fi senzaţiile, percepţia sau răspunsul motor. Ele sunt procese de control, nu se face referire la ele atunci când sunt implicate acţiuni automatizate. Cel mai adesea funcţiile executive au fost relaţionate cu controlul inhibitor (Barkley, 1997) şi memoria de lucru. (Dobrean, 2009)
Orice model psihologic al ADHD face referire la analiza controlului executiv, indiferent de modul de definire şi operaţionalizare al acestuia sau de relaţiile existente între componentele constructului. Acest lucru este susţinut pe de o parte de slaba performanţă a copiilor cu ADHD la probe care evaluează controlul executiv, iar pe de altă parte de studiile de neuroimagerie care susţin deficite la nivelul ariilor implicate preponderent în controlul executiv. Evaluarea ADHD trebuie deci să ţină cont de analiza acestor componente. (Dobrean, 2009)

2. MODEL EXPLICATIV AL INHIBIŢIEI COMPORTAMENTALE, AL ATENŢIEI SUSŢINUTE ŞI AL FUNCŢIILOR EXECUTIVE
Modelul explicativ al inhibiţiei comportamentale, al atenţiei susţinute şi al funcţiilor executive a fost propus de Russell A. Barkley, care susţine că ADHD include un deficit în inhibiţia comportamentală. Acest model teoretic realizează legătura dintre inhibiţie şi patru funcţii executive neuropsihologice care par să depindă de aceasta pentru realizarea lor eficientă: (a) memoria de lucru; (b) autoreglarea afectului-motivaţiei-stimulării;(c) interiorizarea vorbirii şi (d) reconstituirea (analiza şi sinteza comportamentului). Extins la ADHD, modelul preciza că ADHD poate fi asociată cu deficite secundare în aceste patru abilităţi şi în controlul motor pe care îl permit acestea. Autorul (Barkley, 1997) trece în revistă probe pentru fiecare din aceste domenii ale funcţionării şi observă că cele mai importante deficite la indivizii cu ADHD sunt: inhibiţia comportamentală, memoria de lucru, reglarea motivaţiei şi controlul motor. Oricum, modelul promite să fie o teorie potenţială a acestei tulburări şi e necesar să se facă mai multe cercetări pentru a evalua meritul acesteia, făcându-se multe predicţii despre ADHD.
Cele mai multe dintre aceste deficite ale dezvoltării pot fi exacerbate de prezenţa problemelor de agresiune comportamentală ( Barkley, Fischer, et al., 1990;Barkley et al., 1993; Hinshaw, 1987, 1992, 1994 - după Barkley, 1997).

3. INHIBIŢIA COMPORTAMENTALĂ, ATENŢIA SUSŢINUTĂ ŞI FUNCŢIILE EXECUTIVE ÎN ADHD
Modelul lui Quary-Gray (Barkley, 1997) arată disociaţiile dintre tipurile de neatenţie utilizând metodele neuroimagistice şi măsurarea funcţiilor executive a căror deficienţă e legată în acest model de tipurile hiperactiv-impulsive ale ADHD-ului.
Problema esenţială în ADHD este un deficit de inhibare al răspunsului. Acest deficit conduce la probleme secundare care sunt dependente parţial de inhibiţie pentru executarea lor efectivă, adică se produce o descreştere a controlului comportamentului motor de reprezentare internă a informaţiilor şi acţionării auto-direcţionate. Îmbunătăţirea sau ameliorarea deficitului inhibitor ar trebui să ducă la îmbunătăţirea sau normalizarea celor patru funcţii executive care depind de ea şi, de asemenea, îmbunătăţirea controlului motor. O altă consecinţă a acestui deficit este o atenţie susţinută slabă la persoanele cu ADHD. Oricum, această neatenţie reprezintă o reducere în controlul comportamentului de către informaţiile reprezentate intern furnizate de aceste patru funcţionări executive. Acele informaţii permit urmărirea aderenţei comportamentului la reguli, creând astfel persistenţa scopului direcţionat.
Inhibiţia comportamentală se referă la 3 procese interrelaţionate:
a) inhibiţia răspunsului iniţial prepotent la un eveniment;
b) stoparea unui răspuns continuu;
c) protejarea acestei perioade de întârziere şi de auto-direcţionare a răspunsurilor care apar în ea de la fragmentarea dintre evenimentele concurente şi răspunsuri (controlul interferent). Nu sunt protejate numai întârzierea şi acţiunile auto-direcţionate din cadrul acesteia, ci şi execuţia ulterioară a răspunsurilor direcţionate de scop generate din acele acţiuni auto-direcţionate (Bronowski, 1997; Fuster, 1989 - după Barkley, 1997).
Termenul “funcţie executivă” se referă la aceste acţiuni auto-direcţionate, în principal private (cognitive) care contribuie la auto-reglare, acest termen încorporând cele mai multe atribute care i s-au asociat adesea de către alţii (Denckla, 1994; Stuss & Benson, 1996; Torgesen, 1994; Welsh & Pennington, 1998 - Barkley, 1997) incluzând:
(a) acţiunile auto-direcţionate;
(b) organizarea posibilităţilor comportamentale în timp;
(c) utilizarea unui discurs auto-direcţionat, a unor reguli, sau planuri;
(d) satisfacere amânată şi
(e) acţiuni cu scop direcţionat, orientate spre viitor, cu un anumit ţel, sau intenţionate.
Inhibiţia şi funcţiile ei executive asociate pot fi mai evidente (şi cel mai necesare) când se impune o întârziere a unei consecinţe într-o sarcină, când un conflict se confruntă cu consecinţele imediate şi cele întârziate ale unui răspuns sau când apare o problemă care necesită generarea un răspuns inovator pentru a o rezolva. Timpul, conflictele în rezultate relaţionate temporal, sau inovaţia unui răspuns pot servi ca evenimente iniţiatoare pentru aceste funcţii executive. Consecinţa ulterioară nu influenţează activ acest proces pentru că aceasta nu a apărut încă. În schimb, semnale condiţionate de pedeapsă din experienţe şi socializare anterioară pot fi determinanţi ai momentului în care sunt angajate inhibiţia şi auto-reglarea (Quay, 1998a - după Barkley, 1997).
Dimensiunea comportamentală a controlului impulsurilor, mai mult decât dimensiunea cognitivă a impulsivităţii, pare să fie cea mai stabilă în dezvoltare, să corespundă cel mai bine evaluării părinţilor şi profesorilor asupra comportamentului hiperactiv-impulsiv şi să coreleze cel mai bine cu ultima competenţă cognitivă şi socială (Mischel, Shoda, & Peake, 1998; Olson, 1989; Silverman & Ragusa, 1992 - după Barkley, 1997).
Scopul imediat al celor patru funcţii executive este obţinerea unor predicţii şi a controlui mai mare asupra comportamentului individului, dar scopul lor final pare să fie o schimbare în consecinţele ulterioare pe care un răspuns e probabil să le producă (Bronowski, 1977; Fuster, 1989; Skinner, 1953 - după Barkley, 1997).
O mare parte din modelul prezentat (Quary-Gray, 1996 - după Barkley, 1997), care asociază inhibiţia cu patru funcţii executive, a fost realizat de Bronowski (1977) (după Barkley, 1997). El a identificat patru proprietăţi unice ale limbajului uman care îl disting de limbajul animalelor şi a demonstrat că limbajul uman este distinctiv pentru că acesta nu este un simplu mod de comunicare ci de reflecţie, în timpul căreia sunt propuse, imaginate şi testate planuri de acţiune. Reflecţia poate apărea doar dacă există o întârziere între sosirea stimulului sau a evenimentului şi răspunsul la acel eveniment. Bronowski a tratat această capacitate de a inhiba şi a întârzia răspunsuri ca fiind trăsătura principală şi formativă în evoluţia trăsăturilor unice ale limbajului uman. Este întârziat nu numai răspunsul, ci şi decizia de a răspunde (Bronowski, 1976 - după Barkley, 1997).
Patru consecinţe decurg din evoluţia acestei abilităţi în inhibarea şi întârzierea răspunsurilor: prelungirea legăturii sau relaţiei dintre evenimentele trecute şi acţiunile viitoare, separarea de afect, interiorizarea şi reconstituirea. Capacitatea de a întârzia răspunsuri ca şi cele patru funcţii mentale care decurg din ea sunt atribuite cortexului prefrontal al creierului.
1. Prelungirea legăturii sau relaţia dintre evenimente trecute şi acţiuni viitoare, necesită o formă specială de memorie. Reamintirea trecutului şi manipularea imaginilor amintirii permit construirea de situaţii ipotetice şi consecinţele lor asociate. Din astfel de conjuncturi, pot fi formulate planuri şi pot fi iniţiate comportamente cu anticipaţie. Reamintirea trecutului ţine cu siguranţă de trecutul propriu, iar păstrarea în minte a evenimentelor prezente ţine de prezentul propriu, ambele acestea trebuind să contribuie la auto-cunoaştere. Astfel sunt definite funcţiile memoriei de lucru, retrospectivă, planificare, anticipativă, percepţia timpului şi auto-controlul dependent de inhibiţie.
2. O a doua consecinţă a inhibiţiei şi întârzierii răspunsului este separarea de afect. Aceasta se referă la separarea încărcăturii emoţionale de conţinutul unui mesaj sau eveniment şi, ca urmare, separarea valenţei emoţionale de conţinutul răspunsului la eveniment. Aceasta implică auto-controlul emoţiei în afară de comportamentul motor şi oferă generarea de răspunsuri neutre în ciuda evenimentelor provocatoare emoţional care pot solicita sentimente foarte încărcate în individ. Exemple de acest gen includ situaţiile în care persoana, deşi nervoasă, rămâne totuşi tăcută sau vorbeşte calm.
3. Întârzierea dintre eveniment şi răspuns oferă, de asemenea, timp pentru ca evenimentul să fie analizat de mai mulţi centri în creier şi să dea naştere unei discuţii interioare de alternative înaintea formării unui răspuns. Această interiorizare a limbajului dă o formă unică gândurilor şi discursurilor umane. În timpul acestei întârzieri a răspunsului, limbajul pare să se îndrepte către sine. Astfel limbajul se transpune din a fi în primul rând un mijloc de comunicare cu ceilalţi într-un mijloc de comunicare cu sine, un mijloc de reflecţie şi explorare. El permite, de asemenea, crearea de instrucţiuni auto-direcţionate şi astfel devine un instrument fundamental de auto-control.
Teoria lui Vîgotsky (1978, 1978 - după Barkley, 1997) asupra dezvoltării discursului privat rămâne cel mai plauzibil punct de vedere asupra acestei teme până acum (Berk, 1994 - după Barkley, 1997). Asemenea discurs începe ca un “discurs spus cu voce tare de copii şi care se adresează ori către ei înşişi ori nu se adresează cuiva în mod special” (Berk & Potts, 1991 - după Barkley, 1997). În cele mai timpurii stagii, acest discurs se crede că este spus cu voce tare în timp ce alte acţiuni sunt în desfăşurare. Pe măsură ce se maturizează, acest discurs funcţionează ca o formă de auto-ghidare şi direcţionare prin formularea unui plan care până la urmă va asista copilul în controlarea acţiunilor proprii (Berk & Potts, 1991 - după Barkley, 1997). În timp, discursul devine progresiv, mai privat sau interiorizat şi comportamentul ajunge tot mai mult sub controlul lui. Această interiorizare a discursului are loc într-o manieră organizată. Pare să evolueze de la forme mai conversaţionale, cu subiecte irelevante şi posibile forme auto-stimulate ale discursului, la forme mai descriptive, cu subiecte relevante şi apoi la discurs mai prescriptiv şi auto-ghidat. El progresează către discursul mai privat, de neauzit, şi în final la discursul total privat, subvocal (Berk, 1986, 1994 ; Berk & Garvin, 1984 - după Barkley, 1997).
4. Interiorizarea limbajului aduce cu sine cea de-a patra consecinţă a inhibiţiei, pe care Bronowski (1977) (după Barkley, 1997) a numit-o reconstituire. Ea cuprinde două procese. Primul este analiza care este descompunerea secvenţelor evenimentelor sau mesajelor în părţile lor componente. Al doilea proces este sinteza în care aceste părţi pot fi manipulate şi utilizate pentru construirea sau reconstituirea de mesaje sau răspunsuri către alţii, total noi.
Cercetarea făcută pe copiii mici sugerează că măsura inhibiţiei reacţiilor pare a fi asociată în mod semnificativ şi pozitiv cu măsurarea memoriei pentru locaţia spaţială sau a memoriei curente. Copiii cu ADHD par a fi mai puţin pricepuţi în aritmetica mentală. Atât copiii cât şi adulţii cu ADHD au arătat, de asemenea, dificultăţi în a repeta intervalele digitale, memorarea locaţiilor spaţiale sau a secvenţelor mişcării mâinii, spre deosebire de participanţii din grupul de control.
BIBLIOGRAFIE:
1. Barkley, Russell A. (1997) – Behavioral Inhibition, Sustained Attention, and Executive Functions : Constructing a Unifying Theory of ADHD, Psychological Bulletin, American Psychological Association, Inc., Massachusetts;
2. Cîrneci, D.(2004) – Demascarea secolului. Ce face din noi creierul. Introducere în neuroştiinţele dezvoltării, Editura EIKON, Cluj-Napoca ;
3. Cîrneci, D. (2000) – Rolul sarcinilor de atenţie executivă în diagnosticarea tulburării de deficit atenţional/hiperactivitate. ADHD - istoric şi etiologie, în Orientări teoretico-praxiologice în educaţia specială, Presa Universitară Clujană, Cluj-Napoca;
4. Dobrean, A. (2009) – Tulburarea de atenţie şi hiperactivitate la copii. Metode de evaluare şi diagnstic, Editura Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca;
5. XXX (1994) –Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–IV), American Psychiatric Association, Washington, D.C.;